Корнеева Ольга Алексеевна
Заведующий кардиологическим отделением для больных инфарктом миокарда - врач-кардиолог
Заведующий отделением функциональной диагностики - врач-функциональной диагностики
Кандидат медицинских наук
1. Как и почему взаимосвязаны сахарный диабет (СД) и атеросклероз? Что здесь причина, а что — следствие?
Сахарный диабет — заболевание обмена веществ, при котором возникает неконтролируемое увеличение уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Оно приводит к повреждению, дисфункции и недостаточности различных органов и систем: глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.Сахарный диабет 2 типа — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Атеросклероз - хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до его закупорки.
Сахарный диабет существенно влияет на развитие атеросклероза, отягощает сердечно-сосудистую патологию, способствует быстрому развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и приводит к значительному увеличению смертности от ишемической болезни сердца. Доказано, что атеросклероз при сахарном диабете 2 типа развивается на 20 лет раньше, чем в общей популяции. Причина такой взаимосвязи - нарушенные метаболизмы липидного и углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа, которые сопровождаются гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией и снижением содержания ЛПВП, что приводит к развитию атеросклероза.
Развитие сахарного диабета 2 типа приводит к сосудистым осложнениям, к которым относятся микроангиопатия ― поражение капилляров, артериол и венул, макроангиопатия ― поражение сосудов крупного и среднего калибра. При этом доказано, что сахарный диабет 2 типа в сочетании с атеросклерозом усугубляет развитие трофических нарушений периферических тканей. По данным современных исследований сахарный диабет 2 типа рассматривают как эквивалент присутствия у пациента клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ).
2. Каковы сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета?
До 75 % больных СД 2 типа погибают от сердечно-сосудистых осложнений, в то время как в общей популяции такой риск значительно ниже.При наличии СД 2 типа высок риск развития возникновения всех форм ишемической болезни сердца — стенокардии, безболевой ишемии миокарда, острого коронарного синдрома, внезапной сердечной смерти, а также артериальной гипертензии, острого нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, заболевания периферических сосудов (чаще поражаются артерии на подколенном уровне, что обусловливает ограниченные возможности реваскуляризации).
Смертность от инфаркта миокарда среди больных с СД в 1,5–2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии инфаркта миокарда, так и при продолжительном наблюдении.
Также при наличии СД 2 типа у пациентов чаще наблюдаются такие нарушения ритма сердца, как синусовая тахикардия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия.
3. Чем отличается лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов без СД и с СД?
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа подразумевает контроль уровня гликемии и достижение целевого уровня гликированного гемоглобина. В исследовании DCCT снижение HbA1c на каждый 1,0 % ассоциировалось с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений на 21 %. В исследовании UKPDS такое же снижение уровня HbA1c вызывало снижение частоты инфаркта миокарда на 14 %, а также смертности от диабета и общей смертности.Также доказано, что медикаментозное лечение ССЗ при СД 2 типа должно включать ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина ll, β-адреноблокаторы, которые предотвращают развитие кардиальных осложнений.
В метаанализе (исследование САРРР), посвященном сравнению эффективности иАПФ, β-адреноблокаторов, АК и диуретиков при лечении больных АГ и СД, было показано, что комплексное назначение АПФ и АРАII достоверно снижает риск острого инфаркта миокарда на 48 %, сердечно-сосудистых осложнений – на 32 %.
4. Профилактика
Профилактика развития сахарного диабета 2 типа, так же, как и профилактика развития атеросклероза, заключается в поддержании здорового образа жизни, а именно:- снижение массы тела (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, объем талии у мужчин менее 94 см, у женщин — менее 80 см);
- активная физическая нагрузка:
- умеренная физическая активность (быстрая ходьба, плаванье, велосипед, танцы и т. д.) длительностью не менее 30-60 минут 3-4 раза в неделю;
- уделять время дважды в неделю или чаще физической активности средней или высокой интенсивности, направленной на развитие мышечной силы всех основных групп мышц, так как это приносит дополнительную пользу здоровью;
- ограничить время, проводимое в положении сидя или лежа. Замена сидения и лежания физически активной деятельностью любой интенсивности (в том числе низкой) приносит пользу здоровью;
- чтобы уменьшить вредное воздействие на здоровье в основном малоподвижного образа жизни, все взрослые и пожилые люди должны стремиться превысить рекомендуемые уровни физической активности средней и высокой интенсивности.
Людям в возрасте 65 лет и старше рекомендуется:
- 3 раза в неделю или чаще уделять время разнообразной многокомпонентной физической активности, делая основной упор на тренировки по улучшению функционального равновесия и силовые тренировки умеренной и большей интенсивности, в целях повышения функциональных возможностей и предотвращения падений;
- употреблять здоровую пищу. Приветствуется средиземноморская диета и ее аналоги;
- отказаться от курения, алкоголя.
Эти изменения образа жизни особенно необходимы по мере увеличения возраста или при наличии наследственной отягощенности по сахарному диабету, атеросклерозу. При наличии сахарного диабета для профилактики сердечно-сосудистых осложнений необходим постоянный контроль гликемии, а также достижение целевых уровней гликированного гемоглобина.
Основные принципы диеты:
- Жиры - не более 30 % энергетической ценности, из них насыщенные (животные) жиры – не более 7 %. Повышенное потребление полиненасыщенных жирных кислот.
- Готовить предпочтительно на оливковом и рапсовом маслах.
- Несоленые орехи и семечки - 4-5 порций (120-150г) в неделю.
- Жирные виды рыбы, богатые омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами (лосось, скумбрия и т.д.) должны входить в рацион, но польза повышенного их потребления не доказана.
- Фрукты и овощи - более 5 порций (400-500г) в день.
- Клетчатка, пищевые волокна в составе цельнозерновых продуктов - приветствуется.
- Продукты с высоким содержанием рафинированного сахара, включая фруктозу, - ограничить.
- Соль – не более 5 граммов в день.